追記します。タイトルが高額医療費となっていますが正しくは高額療養費です。
心臓カテーテルアブレーションという、心房細動の手術をすると決めたときに成否以外に心配だったのが、お金です。
もともと、高額医療制度みたいなのがあるから、いくらかかっても個人が払う金額はそんなに高くはならないという中途半端な知識は持っていましたが、いざ手術となるとやはり心配。
心臓カテーテルアブレーションの手術費用は200万円から300万円と聞いていましたので、万が一払えなんて言われたらどうしようと思い、手術前に調べはじめました。
みなさんの参考になればと思います。
ただ、前提として56歳の私と家族がモデルケースですので、対象者が70歳以上だったり、後期高齢者や子どもの場合は話が別ですし、健康保険についても組合が違うと補助制度が違う場合がありますので、参考程度にしてくださいね。
通常、病気や怪我で医療機関にかかるとき、健康保険証を提示することで自己負担は原則3割になります。
この自己負担額には上限があり、1ヶ月（同じ月の1日から末日まで）に支払う医療費が自己負担限度額という金額を超えた場合は、超えた分が払い戻されます。これが、高額療養費制度。
●対象となるのは、1つの医療機関においてのひと月の支払額の合計が21,000円以上であること。ただし、医科、歯科、入院、外来は別々に集計します。
●同一世帯の同一健康保険なら家族分も合算して自己負担限度額の判断が可能です。
●自己負担限度額は以下の所得区分により金額が異なります。
事前に健康保険組合に申請して「限度額適用認定証」を発行してもらえば、同一病院の医科、歯科、入院、外来ごと支払限度額以上の支払いをしなくても良くなります。手術日が決まっているならやっておいたほうが良いと思います。一時とはいえ大金を用意しなくて良くなりますから。
これから、考えられるパターンをいくつか例示します。
以下の例は、所得区分ウ（ざっくり言うと、手当や通勤費を含んだお給料が月額28万円から50万円の人。賞与は含みません。）と仮定して計算します。
■パターン1 入院のみ
入院費が400,000円でした。窓口負担は3割の120,000円でした。窓口負担額が21,000円以上なので計算対象となります。
支払限度額の計算をします。
80,100円＋（総医療費400,000円－267,000円）×1％＝支払限度額81,430円
窓口負担120,000－支払限度額81,430円＝払戻額38,570円
■パターン2 入院400,000円と外来3回80,000円
入院費が400,000円でした。窓口負担は3割の120,000円でした。窓口負担額が21,000円以上なので計算対象となります。
外来が合計80,000円でした。窓口負担は3割の24,000円でした。窓口負担額が21,000円以上なので計算対象となります。
支払限度額の計算をします。
80,100円＋（総医療費480,000円－267,000円）×1％＝支払限度額82,230円
窓口負担144,000円－支払限度額82,230円＝払戻額61,770円
■パターン3 A病院 入院400,000円
A病院 外来3回80,000円
B病院 外来4回100,000円
A病院への入院費が400,000円でした。窓口負担は3割の120,000円でした。窓口負担額が21,000円以上なので計算対象となります。
A病院への外来が合計80,000円でした。窓口負担は3割の24,000円でした。窓口負担額が21,000円以上なので計算対象となります。
同じ月にB病院へも通いました。B病院への外来が合計100,000円でした。窓口負担は3割の30,000円でした。窓口負担額が21,000円以上なので計算対象となります。
支払限度額の計算をします。
80,100円＋（総医療費580,000円－267,000円）×1％＝支払限度額83,230円
窓口負担174,000円－支払限度額83,230円＝払戻額90,770円
■パターン4 A病院 入院400,000円
A病院 外来3回40,000円
B病院 外来4回100,000円
A病院への入院費が400,000円でした。窓口負担は3割の120,000円でした。窓口負担額が21,000円以上なので計算対象となります。
A病院への外来が合計40,000円でした。窓口負担は3割の12,000円でした。窓口負担額が21,000円未満なので計算対象となりません。
同じ月にB病院へも通いました。B病院への外来が合計100,000円でした。窓口負担は3割の30,000円でした。窓口負担額が21,000円以上なので計算対象となります。
支払限度額の計算をします。
80,100円＋（総医療費500,000円－267,000円）×1％＝支払限度額82,430円
窓口負担162,000円－計算対象外12,000円－支払限度額82,430円＝払戻額67,570円
■パターン5 太郎A病院 入院400,000円
太郎A病院 外来3回80,000円
花子B病院 外来4回100,000円
太郎のA病院への入院費が400,000円でした。窓口負担は3割の120,000円でした。窓口負担額が21,000円以上なので計算対象となります。
太郎のA病院への外来が合計80,000円でした。窓口負担は3割の24,000円でした。窓口負担額が21,000円以上なので計算対象となります。
花子のB病院への外来が合計100,000円でした。窓口負担は3割の30,000円でした。窓口負担額が21,000円以上なので計算対象となります。
支払限度額の計算をします。
80,100円＋（総医療費580,000円－267,000円）×1％＝支払限度額83,230円
窓口負担174,000円－支払限度額83,230円＝払戻額90,770円
こうして色々計算してみてわかったことですが、どんなに医療費が高くなっても極端に自己負担限度額が上がることはない、ということがわかると思います。例えば、心臓カテーテルアブレーションで300万円の手術費がかかっても、11万円を切るくらいの自己負担になるということです。良い制度ですね。
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